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| ご住所※必須 | （〒 − ） |
| お届け先※必須 | （〒 − ）※ご住所と同じ際は不要です。 |
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| Eメールアドレス | |
| 連絡方法※必須 | □電話 □メール（メールアドレス記載の方のみ） ※基本的に電話連絡はしませんが、欠品・着日指定・金額等が間違っている際にご連絡します。 |
| お支払方法※必須 | □代金引き換え □受取時クレジット決済（佐川急便指定） □銀行振り込み（お振込み頂いた後の発送となります） □後払い決済（コンビニ・LINPay） ※請求書は後日自宅へ郵送 ※決済手数料と別に請求書発行料330円が別途かかります |
| 配送方法※必須 | □運送会社おまかせ便 □運送会社指定（□ヤマト運輸 □佐川急便 □郵便局留め）※+330円別途かかります |
| 希望商品名※必須 | □化粧品 □PC部品 □雑貨 □その他（ ） ※沖縄県は航空便となる為こちらで品名を決めさせて頂きますのでご了承下さい |
| お届け希望日 | 土日の発送は行っておりませんのでお気をつけ下さい。 平日15時までのご注文は即日発送を致しますが、15時以降のご注文は、翌日発送となります。 □指定しない（発送準備が出来次第の発送となります） □着日を指定 第一希望 月 日 第二希望 月 日 |
| お届け時間 | □午前中 □14-16時 □16-18時 □18-21時 |
| 商品番号 | 商品名 | バリエーション | 数量 | 単価 | 金額（税込み価格） |
| 送料通常580円 （商品代金1万円以上で無料）※沖縄、離島は1,680円、１万円以上で1,100円 | \580 | ||||
| 各種手数料（代金引き換え・受取時クレジット決済・後払い決済ご希望の方のみ） | \440 | ||||
| 配送方法で運送会社を指定または郵便局留めを選択した方、後払い決済希望の方のみ | （\330） | ||||
| 合計 | |||||
| 銀行振込みを選択した方は、下記口座にお振込み下さい。
振込先金融機関名：ジャパンネット銀行 本店（店番号001） 口座番号1606086 |
